No caso, o consumidor, que já tinha realizado o procedimento de transplante renal, em decorrência da Hepatite C, apresentou uma recivida do vírus.
O Médico que acompanhava o caso, solicitou as medicações sofosbuvir, daclatasvir e ribavirina, explicando a urgência do caso:
" Paciente com 67 anos, transplantado de Fígado há 5 anos, por infecção crônica pelo Vírus da Hepatite C. Apresenta recivida viral no externo, com risco iminente de cirrotização. Necessita de tratamento com drogas de elevada potência e sem riscos de interação medicamentosa com os imunossupressores que utiliza atualmente.
Seu genótipo de Hepatite é o 1b.
Indico o tratamento com drogas Sofosbuvir, Daclatasvir e Ribavirina, por um período de 12 semanas, conforme prescrição anexa. A chance de cura com esse esquema é de 95% a 100%. Essas drogas já estão disponíveis e aprovadas no Brasil.Caso não seja tratado há risco seguro de progressão da doença e perda deste enxerto. Recife, 16 de Outubro de 2015.”
Mesmo com o relatório médico explicando a necessidade, o plano Amil negou a autorização, sob a justificativa de que tais remédios não estavam previstos no Roll da ANS.
O consumidor procurou o Advogado José Wilson Sampaio, integrante do Escritório de Advocacia Sampaio & Chagas, que adentrou com uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais.
O Advogado explicou que "os planos de saúde podem até prever em seus contratos quais doenças irão tratar e é preciso que o consumidor fique atento a estas informações. O que não pode ocorrer é que o plano escolha qual tratamento ou medicamento é o mais adequado para cada caso. Isso é de competência do Médico que acompanha o paciente".
A Tutela de Urgência foi concedida pelo Juízo de Recife, que obrigou a Amil a fornecer os medicamentos que somados, custam mais de R$ 600.000,00.
Conclui o Advogado : " é preciso que o consumidor entenda que o Roll da ANS não é taxativo, é apenas exemplificativo. Infelizmente, vários são os casos de negativas por parte dos planos de saúde que terminam obrigando os pacientes a entrar com ações para que seus direitos sejam respeitados".
O Processo foi julgado procedente, sendo condenada a Amil ao pagamento do tratamento, além de uma multa de R$ 23.000,00 por descumprimento de determinação judicial, além dos danos morais estipulados em R$ 5.000,00 e Honorários Sucumbenciais.
